Per ricevere la dieta personalizzata compilate la seguente scheda:

Nome:
Cognome:
Via/Piazza:
Cap:
Comune:
Provincia:
Email:
Telefono:
Maschio: Femmina:   Età:
Altezza: Peso:
Ossatura: Esile: Normale: Robusta:

Dieta richiesta: Mediterranea:    Vegetariana:    A Zona:   
Il Vostro obbiettivo:

Perdere peso: Mantenere peso attuale:
Guadagnare peso: Migliorare l'attività sportiva:
Sport praticato: Ore settimanali:

Come giudichereste il vostro livello di attività?

Sedentaria: Sto seduto, in piedi e/o guido per la maggior parte del giorno, e non ho un piano formale di esercizio.

Leggera: Faccio lavori in casa o progetti basati sullo stare in casa, giardinaggio e passeggiate, ma per lo più sto seduto durante il giorno.

Moderata: Passeggio molto o faccio altre attività che mi tengono in movimento per molte ore di seguito, come pure qualche sollevamento.

Attiva: Ho uno stile di vita attivo, danzo e/o faccio attività sportive per molte ore più di due giorni la settimana.

Quale è la sua alimentazione attuale?

Onnivora Carnivora Vegetariana

Quante volte preparate pasti a casa?

Una volta a settimana o meno Due o tre volte a settimana
Tre volte o più a settimana Sempre

Indicare le proprie abitudini alimentari

Se gradisce la pasta a pranzo: Si No
Se gradisce la pasta a cena: Si No
Se lavora e mangia fuori: Si No
Se gradisce un pasto snack: Si No
Se gradisce la pizza una volta a settimana: Si No
Se gradisce ai pasti principali un bicchiere di Vino: Si No
Se gradisce ai pasti principali un bicchiere di Birra: Si No
Se gradisce avere uno spuntino: Si No
Se gradisce avere una merenda: Si No

Indicare la vostra colazione abituale:


Quali sono i vostri cibi preferiti?

Nessuna preferenza Frutta e verdura
Carne, pollame, pesce e uova Pane, grano e cereali
Dolci Cibi salati
Latte Formaggi
Fritti Altro

Domande sulla salute

Eventuali patologie:


Eventuali valori di laboratorio recenti:

Glicemia Colesterolo Trigliceridi

Scegliete gli eventuali cibi non graditi:

Carne rossa Maiale Pollame Pesce
Crostacei Sostituti delle uova Uova Latticini

Si può scegliere tra otto tipi di dieta personalizzata:


30 gg dimagrimento (perdere fino a 5kg) €29
Modulo dietetico successivo per il mantenimento peso forma € 29

60 gg dimagrimento (perdere fino a 10kg) €59
Modulo dietetico successivo per il mantenimento peso forma € 29

90 gg dimagrimento (perdere fino a 15kg) €89
Modulo dietetico successivo per il mantenimento peso forma € 29

120 gg dimagrimento (perdere fino a 20kg) €119
Modulo dietetico successivo per il mantenimento peso forma € 29

150 gg dimagrimento (perdere fino a 25kg) €139
Modulo dietetico successivo per il mantenimento peso forma € 29

180 gg dimagrimento (perdere fino a 30kg) €169
Modulo dietetico successivo per il mantenimento peso forma € 29

Modulo dietetico successivo per il mantenimento peso forma €29
Dieta a Zona per sport e fitness €29
Dieta mediterranea per sport & fitness €29
Dieta vegetariana per sport & fitness €29


Ci sono 3 soluzioni (A, B e C) per ricevere la dieta personalizzata: Risparmierai € 11 (spese di spedizione) se pagherai con bonifico bancario o bollettino postale anticipato.

Opzione A e B) La dieta viene spedita via e-mail al pagamento della quota prescelta, tramite bonifico bancario o bollettino postale anticipato;

Opzione C) La dieta viene spedita tramite posta ordinaria, in contrassegno. pagherai il costo della dieta scelta + € 11 per le spese di spedizione, il tutto al postino.

Pagamento: Bonifico: Bollettino: Contrassegno: Postepay:

Riceverete i dettagli per il pagamento dell’opzione A B C e un codice personale che vi permetterà di avere assistenza dietologica durante il trattamento. Nei casi in cui l'utente scelga le diete oltre i 30 giorni, deve comunicarci via e-mail mese per mese, la riduzione di peso, eventuali valori di laboratorio modificati, eventuali cibi che vuole variare.

Domande o commenti:


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